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おかやま教職員 福利厚生ネット

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共済・互助Q&A

各種給付

病院等にかかったとき

現職中に治療を受け、治療用装具を購入しました。退職後、国民健康保険に加入し、領収書と装具装着証明書は退職後の日付になっていた場合、どこへ請求すればいいのですか。
装具装着の必要が認められた日付の時点で、加入している医療保険制度へ請求することになります。

病院等で組合員証を使用できなかったとき

「組合員証(被扶養者証)」が届く前に病院で受診し、支払いを済ませた場合、どうすればいいですか。
いわゆる「医療費の全額(10割)負担」をした場合、後日、共済組合へ申請(請求)することにより、療養費(医療費7割)部分が支給されます。
手続きは、コチラをご参照ください。
新規採用により4月から組合員になりましたが、組合員証が手元に届くまでの間に、以前加入していた健康保険の保険証を使用して病院を受診しました。このときの受診分について、前の健康保険組合から返還請求がきたので支払ったのですが、その分について共済組合に請求して払い戻しを受けることが可能だと聞きました。どうしたらよいでしょうか。
共済組合の資格を取得した後に他の健康保険証を使用した場合、一定の期間内であれば該当の健康保険組合に返還した後、共済組合へその分を請求し、払い戻しを受けることが可能です。
請求に当たっては、以下の書類を所属所の事務担当者へご提出ください。
①請求書(様式集P23)
②健康保険組合からの返還請求にかかる文書
(例:「保険給付の不支給決定について」「療養の給付費返還決定について」などの案内文書)
③同意書(原本)
④領収書(原本)
なお、受診日から2年以上経過してしまうと時効となり共済組合へ請求できませんので、ご注意ください。
旅先で急な病気になり病院へ行きましたが、組合員証を所持していなかったため、医療費が自費負担となり全額支払いました。どうしたらよいでしょうか。
組合員や被扶養者が病気やケガをしたときには、共済組合の組合員証や被扶養者証を病院などの窓口に提出して治療を受ける(現物給付方式)ことが原則です。
しかしながら、この方法によって治療を受けることが困難なため、自費で受診した場合であっても、対象の診療が保険適用且つ一定の期間内であれば、請求によりその費用が支給されます(療養費・家族療養費の給付)。
請求に当たっては、以下の書類を所属所の事務担当者へご提出ください。
①請求書(様式集P23)
②医療機関等から発行された領収書(原本)
③医療機関等から発行される診療報酬明細書(レセプト)
なお、受診者が市区町村における小児医療費公費負担制度の対象年齢の場合は、自己負担(3割又は2割)分についても、払い戻しを受けられる場合があります。
請求方法等の詳細については、お住まいの市区町村の窓口へご相談ください。

海外で病院等にかかったとき

今年の4月から海外の日本人学校に赴任することとなりました。現地で病気に罹る等で治療や手術を受けた場合の医療費は、後日共済組合に請求できると聞きましたが、現地でかかった医療費は全額補償されるのでしょうか。また、請求の際に必要な書類について教えてください。
現地で支払った医療費について、7割に相当する額を療養費又は家族療養費として共済組合に請求できますが、現地で支払った医療費の全てがその対象になるとは限りません。
海外で支払った医療費(実費)と海外で受けた医療内容を日本の健康保険制度に置き換えて算定した額を比較して、少ない方の額が当該療養に要した費用とされます。
【例】組合員が風邪で外来受診した場合
A:海外で支払った医療費を日本円に換算すると、7万円相当だった。
B:海外での医療内容を日本の健康保険制度を適用して換算すると、3,000点相当(医療費=3万円)となった。
「B<A」となるので、「B」が当該療養に要した医療費とされ、その7割相当額の2万1千円が療養費として支給されます。
また、3割相当額の9千円のうち3千円を控除した6千円が互助組合から療養補助金として支給されます。
海外での医療費は国内に比べ高額となるケースが多く見受けられます。前述のように共済組合法の給付では十分に補填できないことがありますので、ご留意ください。(個人的に海外旅行をされる場合も同じです)
なお、医療費の請求に必要な書類は以下のとおりです。療養費等の受給権の消滅時効は療養に要する費用を支払った日ごとにその日から2年(互助組合の給付は3年)ですので、ご注意ください。
請求に必要な書類

育児休業手当金

雇用保険に加入している場合、育児休業手当金は受給できますか。
雇用保険法の規定による育児休業給付を受けることができる場合は、育児休業手当金の支給対象外となります。
育児休業を子が3歳になるまで取得する予定ですが、育児休業手当金はその育児休業の期間支給されますか。
育児休業を子の1歳の誕生日以後も取得した場合、育児休業手当金の支給はその1歳の誕生日の前日(注)までです。
ただし,育児休業に係る子が1歳に達した時点で、特別な事情に該当するときは,最長2歳に達するまでになります。
(注)配偶者も共に育児休業を取得した場合は、子が1歳2カ月に達するまでの期間の内1年間を限度に支給
子の1歳の誕生月から保育所へ入所するために事前に手続きをしていたのですが、不承諾になったため引き続き育児休業を取得する予定です。育児休業手当金の給付期間延長について教えてください。
保育所に入れない等の特別な事情に該当したことによる給付期間の延長については、まず、子が1歳に達した日後について特別な事情に該当する場合に1歳6ヵ月まで、子が1歳6ヵ月に達した日後について、なお特別な事情に該当する場合に2歳までとなります。(図あり)
ただし、市町村より交付されている「保育所入所不承諾通知」にて有効期限が示されている場合は、一旦有効期限までの延長となり、それ以降の延長についても同様の申請が必要となりますのでご注意ください。
育児休業手当金の延長申請手続きを行う際に、別紙様式を使うのはどのようなケースでしょうか。
別紙様式を使うケースとして考えられるのは、主に以下の3つがあります。
①保育所入所手続きを行ったが、市町村から不承諾通知書が発行されない場合
②子の1歳の誕生月から入所するために保育所入所手続きを行ったが、市町村にて手続きに時間がかかっているため不承諾通知書が発行が遅れている場合
③市町村から不承諾通知書が発行されたが、無くしてしまった場合
育児休業期間中に他の共済組合へ異動した場合、育児休業手当金は引き続き受給できますか。
異動日以後の期間に係るものについては、異動後の共済組合から育児休業手当金が支給されます。
育児休業期間中に、傷病のため勤務に服することができない状態になった場合、育児休業手当金は受給できますか。
子の日常的な世話ができなくなることから、育児休業の承認は取り消されるものと考えられます。(人事担当部署で確認ください。)
この場合、育児休業手当金は給付されません。
なお、公務外での傷病により勤務できなくなり、給料が減額された場合は傷病手当金を請求することができます。

傷病手当金

土曜日や日曜日も傷病手当金の支給対象日になるのでしょうか。
週休の土曜日や日曜日は支給対象にはなりませんが、これらの曜日と重ならない祝祭日は、支給対象となります。
傷病手当金を受けていましたが出勤し、給料を受けた後再び同じ病気で休職した場合、その出勤した日数は、1年6月の期間に含まれるのでしょうか。
療養の途中で出勤した場合は、給付対象期間とならないため、1年6月の期間に含まれません。
私は、病気のため勤務できず現在休職中です。給料は減額されていますが、支給要件を満たしていないため、傷病手当金の支給を受けていません。1月末で退職しようと考えていますが、このまま退職した場合、傷病手当金の支給を受けられないことになるのでしょうか。また、退職後、任意継続組合員となった場合はどうなるのでしょうか。
1年以上組合員であった者が退職した際に、傷病手当金の支給を受けている場合、傷病手当金は、その退職がなければ受けることができた残りの期間、継続して支給を受けることができます。
「傷病手当金の支給を受けている場合」とは退職した日において、すでに傷病のため勤務に服することができなかった日以降3日を経過し、傷病手当金の支給要件を満たしているが、給料が支給されているため、法律の調整規定により傷病手当金の支給が行われていない場合も該当するものとして取り扱われます。
この場合、支給開始日は、組合員資格を喪失した日(退職日の翌日)となります。
したがって、1月末で退職した場合、2月1日を起算日として最長1年6ヵ月間、傷病手当金の支給を受けることができます。
なお、いずれの場合も、労働能力がある場合は支給対象となりません。
また、障害厚生年金等の支給を受ける場合は、傷病手当金等の支給額が調整されます。なお、任意継続組合員となった場合も、同様です。

休業手当金

無給の介護休業を受けている期間の休業手当金の支給はどうなりますか。
休業手当金は、やむを得ない事由のため欠勤し、このため給与が減額されたときに支給される給付です。
したがって、無給であっても介護休業は「欠勤」ではありませんので、休業手当金は支給されません。

交通事故にあった

交通事故に遭い、組合員証を使用して医療機関を受診しました。何か手続きが必要でしょうか。
第三者加害行為によるケガの治療に組合員証を使用した場合、本来加害者が負担すべき治療費を共済組合が立替払いしている状態となります。
共済組合から加害者へ治療費を請求するため、組合員証を使用して医療機関を受診する場合は、共済組合へ連絡の上必要書類を提出してください。
請求に必要な書類
私の方の過失割合が大きい場合にも書類の提出は必要でしょうか。
必要です。過失割合に応じて相手方(保険会社)へ共済組合から治療費の請求をするため、組合員証を使用する場合は必ず必要書類をご提出ください。

非常災害により組合員や家族の住居、家財に損害を生じたとき

自動車は家財に含まれますか。
自動車は、通勤用に限らず日常使用するものであれば、「住居以外の社会生活上必要な一切の財産」に含まれます。
夫婦ともに組合員である場合、住居がり災した時は、どちらか一人しか請求できないのですか。
それぞれの組合員が請求できます。
損害の程度はどのように判定するのですか。
損害の程度は、原則として住居又は家財を換価して判定します。
そして、支給額の算定は、住居、家財それぞれにつき個別に表を適用して算定した月数を合算しますが、標準報酬の月額の3ヶ月分が限度となります。

結婚した・引越した

会員同士が結婚した場合はどうなりますか。
夫婦それぞれに結婚祝金20,000円が支給されます。
それぞれの所属所から請求書を提出してください。

出産した

出産費(家族出産費)と出産手当金はそれぞれどのような給付制度ですか。
出産費(家族出産費)は出産に伴う諸費用を填補するためのもので、組合員またはその被扶養者が出産した場合に組合員に支給されます。
一方、出産手当金は出産の前後における一定期間内において勤務に服さなかったことにより、所得の喪失または減少があった場合の生計費の補助を行うことを目的としています。
そのため、組合員本人の出産のみが対象となります。
なお、出産手当金の対象となる産前産後の休業期間については通常、特別休暇として給料は減額されないため、現役の組合員は支給対象にならない場合が多く、実際に支給が行われるのは主として組合員の資格喪失後の出産についての産前産後の期間です。
出産をして分娩費用の合計が38万円でした。直接支払制度を利用しており、自己負担額が0円の場合、出産費の請求は必要ないでしょうか。
請求の義務はありません。
ただし、産科医療保障制度に加入している医療機関で在胎週間22週以降に出産した場合、法定給付(※①42万円)と分娩費用(※②38万円)の差額(4万円)と附加給付(5万円)の合計金額(9万円)を受けとることができます。
※①産科医療保障制度に未加入の医療機関、または在胎週間22週未満で出産した場合、法定給付42万円は40万8千円となる
※②分娩費用が法定給付の金額より大きい場合は附加給付(5万円)のみ給付される
異常分娩のために組合員証を使用して療養の給付を受けましたが、出産費(家族出産費)の支給も受けられますか。
その分娩について、療養の給付を受けても、出産費(家族出産費)及び出産費附加金(家族出産費附加金)が支給されます。
母体保護法に規定される経済的理由により人工妊娠中絶を行った場合でも、出産費(家族出産費)の給付が受けられますか。
妊娠4か月以上であれば、その事由を問わず、出産費(家族出産費)及び出産費附加金(家族出産費附加金)が支給されます。
年度末で退職して、その後出産する予定です。退職後は夫(共済組合員)の被扶養者となった場合、共済組合の出産費や家族出産費の支給はどのようになるのでしょうか。
出産費は、共済組合員の出産に対し支給されますが、退職後であっても、1年以上組合員であった者が退職後6か月以内に出産すれば出産費のみ支給されます。(この場合、附加給付である出産費附加金は支給されません)
退職後に夫の被扶養者になれば家族出産費の対象(この場合は、出産費附加金が支給されます)にもなりますので、二重給付を防ぐため家族出産費を請求するときは退職後の出産費の受給権を放棄していただきます。
また、退職後出産までの間に、他の共済組合の組合員や被用者保険の被保険者となったときは出産費の請求はできません。
私は、1年前に出産し、共済組合の出産費が請求できたのですが、うっかりして請求を忘れていました。今から請求することは可能でしょうか。
共済組合から給付を受ける権利の消滅時効については、地方公務員等共済組合法第144条の23において、短期給付については2年間、長期給付(年金請求)については5年間請求しない場合、その権利は時効によって消滅することとされています。
質問のケースでは、出産から2年以内なので請求可能です。
【参考】互助組合の給付については3年間で時効となります。

おくやみ

埋葬に要する費用の給付は、自殺の場合にも支給されますか。
自殺による埋葬費用の支給については給付の対象となります。
ただし、自殺未遂による傷病については、心身喪失の状態である場合を除き、事故発生について故意があったものとして、医療に要する費用は支給できません。
台風による山崩れにより、周囲の状況から死亡したことが確実と思われますが、まだその死体が発見されないため、戸籍上は死亡となっていません。埋葬に要する費用の給付は行われますか。
死亡の確認又は失踪宣告による死亡の措置が取られなければ給付されません。
組合員と被扶養者が同一の事故により死亡しましたが、どちらが先に死亡したかわかりません。弔慰金や埋葬料はどうなるのでしょうか。
このような場合は、先に被扶養者が死亡したものとみなして、未払いとなった家族埋葬料(附加金)及び家族弔慰金が弔慰金と埋葬料とともに、組合員の遺族に支給されます。
ロック・クライミング中に誤って滑落して死亡した場合、弔慰金は支給されますか。
客観的にみて、社会通念上自己の不注意によるものと考えられ、予想しがたい不慮の事故には該当しませんので、弔慰金は支給されません。