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各種給付

医療費が高額なとき

高額療養費制度

同一月に病院等に支払った自己負担額が一定(下記表の該当部分)の額を超えるときは、その額について「高額療養費」が支給されます。高額療養費が支給されても、なお自己負担額が25,000円、上位所得者は50,000円(合算高額療養費が支給された場合は50,000円、上位所得者は100,000円)を超える場合は、その超える額が「一部負担金払戻金」(被扶養者の場合は「家族療養費附加金」)として支給されます。
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請求手続…高額療養費、一部負担金払戻金等の請求
  1. 療養の給付等を受ける場合(組合員証(被扶養者証)を使用する場合)
    共済組合が自動給付するので、請求する必要はありません。(手続不要)
  2. 療養費又は家族療養費の支給を受ける場合(組合員証(被扶養者証)を使用しない場合等)
    高額療養費請求書(兼一部負担金払戻金請求書)に高額療養費を併記して所属所長を経由して共済組合に提出してください。
入院や外来診療を受け、窓口で高額な医療費の支払いが必要となる時、「限度額適用認定証」を提示することにより、一時的な負担を軽減することができます。
1. 高額療養費の算定方法
高額療養費=(総医療費×自己負担割合)-高額療養費算定基準額(自己負担限度額)
70歳未満の高額療養費算定基準額
区分 標準報酬月額 高額療養費算定基準額
(自己負担限度額)
830,000円以上 252,600円+(医療費ー842,000円)×1%
<140,100円>
530,000円以上 830,000円未満 167,400円+(医療費ー558,000円)×1%
<93,000円>
280,000円以上 530,000円未満 80,100円+(医療費ー267,000円)×1%
<44,400円>
280,000円未満 57,600円
<44,400円>
住民税非課税 35,400円
<24,600円>
※<>は多数回該当の場合の額
(例1)組合員(上記の表で区分ウに該当する者)が入院し、医療費が100万円かかった場合
医療費が100万円かかった場合の図:3割分(1.自己負担25,030円+2.一部負担金払戻金62,400円+3.高額医療費212,570円)+7割分(4.療養の給付700,000円)。内、2.一部負担金払戻金+3.高額医療費+4.療養の給付は共済組合が負担します。
<計算式>
窓口負担額 1,000,000円×3割=300,000円
高額療養費算定基準額(自己負担限度額) 80,100+(医療費1,000,000円-267,000円)×1%=87,430円
高額療養費 窓口負担額(300,000円)-自己負担限度額(87,430円)=212,570円
一部負担金払戻金 自己負担限度額(87,430円)-25,000円を控除した額=62,400円(100円未満切捨)
最終自己負担額 300,000円-(212,570円+62,400円)=25,030円
【70歳以上の高額療養費算定基準額】
区分 高額療養費算定基準額(自己負担限度額)
個人単位
(外来のみ)
世帯単位
(入院含む)
現役並み所得者Ⅲ
(830,000円以上)
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
<140,100円>
現役並み所得者Ⅱ
(53万円以上83万円未満)
167,400円+(医療費-558,000円)×1%
<93,000円>
現役並み所得者Ⅰ
(28万円以上53万円未満)
80,100円+(医療費-267,000円)×1%
<44,400円>
一般所得者
(280,000円未満)
18,000円
(年間上限144,000円)
18,000円
(年間上限144,000円)
低所得者Ⅱ 8,000円 24,600円
低所得者Ⅰ 15,000円
(注)
表中の現役並み所得者とは標準報酬月額が280,000円以上の組合員及びその被扶養者で一定の収入要件を満たす者
○収入要件(年額)
1.70歳以上の被扶養者がいる場合は、その被扶養者の収入も含め520万円以上
2.70歳以上の被扶養者がいない場合は、383万円以上
低所得者Ⅱとは、組合員が市町村民税非課税者等、低所得者Ⅰとは、組合員および被扶養者が市町村民税非課税者等
(例2)被扶養者である70歳以上の高齢受給者(上記の表で組合員が一般に該当する者)が入院し、医療費が100万円かかった場合
医療費が100万円かかった場合の図:2割分(1.自己負担25,000円+2.家族療養費附加金32,600円+3.高額医療費142,400円)+8割分(4.療養の給付800,000円)。内、2.家族療養費附加金(70歳以上に限る)+3.高額医療費+4.療養の給付は共済組合が負担します。窓口では1.自己負担分+2.家族療養費附加金をお支払いください※。
※70歳以上の者の入院では、本人は自己負担限度額まで窓口で支払えばよく、限度額57,600円を超える部分は共済組合が医療機関等に直接支払います。(現物給付)
<計算式>
自己負担額 1,000,000円×2割=200,000円
自己負担限度額以上のため、窓口負担は57,600円
高額療養費 自己負担額(200,000円)-自己負担限度額(57,600円)=142,400円(現金給付)
家族療養費附加金 自己負担限度額(57,600円)-25,000円を控除した額=32,600円(100円未満切捨)
最終自己負担額 57,600円-32,600円=25,000円
2. 多数回該当
同一世帯で、療養のあった月以前の12ヶ月以内に既に3月以上の高額療養費の支給を受けている場合、4月目から多数回該当に係る自己負担限度額(表の<>内の額)を超えた額が高額療費として支給されます。
3. 世帯合算
同一世帯の組合員および被扶養者で同一月に複数の自己負担額がある場合は、世帯で合算することができ、合算額が自己負担限度額を超えた時は、超えた額が高額療養費として支給されます。
ただし、70歳未満の者は自己負担額が21,000円以上の場合に限り合算することができます。
4. 特定疾病に係る高額療養費
高額な費用のかかる治療を長期間継続しなければならない特定疾病(血友病や人工透析を必要とする慢性腎不全等)に係る治療については、その自己負担限度額を超えた額が高額療養費として支給されます。(現物給付)
標準報酬月額 自己負担限度額
530,000円以上 20,000円
530,000円未満 10,000円
該当する場合は、「特定疾病療養受療証」を医療機関等の窓口に提示する必要があります。
申請は、「特定疾病療養認定申請書」を所属所長を経由して共済組合へ提出してください。

限度額適用認定証について

限度額適用認定証とは、組合員及び被扶養者に係る高額療養費の自己負担限度額を、医療機関等の窓口に示すための証です。この証を提示することで、通常は現金給付として後日給付する「高額療養費」を、「現物給付」として支給することができます。つまり、医療機関等の窓口において「自己負担限度額」以上の金額を支払う必要がなくなります。
必要な場合は、事前に公立学校共済組合へ申請し、交付を受けてください。
申請は、「限度額適用認定申請書」を所属所長を経由して、公立学校共済組合へ提出してください。
(例)給料月額30万円で区分ウの組合員が入院し、総医療費が100万円かかった場合
限度額適用認定証を使用したとき
限度額適用認定証を使用したときの内訳の図:窓口負担分(自己負担限度額87,430円)+現物給付(高額療養費212,570円+療養の給付(7割)700,000円)
限度額適用認定証を使用しないとき
限度額適用認定証を使用しないときの内訳の図:窓口負担分300,000円+現物給付(療養の給付(7割)700,000円)
  1. 限度額適用認定証を使用した場合、窓口で負担した額から25,000円を控除した額(100円未満切捨)が、後日、共済組合から給付されます。
  2. 限度額適用認定証を使用しなかった場合でも、後日、従来どおり高額療養費等が支給されるため、最終的な自己負担額は同じです。(自動的に給付されるため請求不要です)
70歳以上の高齢受給者の限度額適用認定証について
70歳以上の方のうち、所得区分が一般、現役並みⅢの方は、組合員証(被扶養者証)、高齢受給者証を窓口で提示することで自己負担限度額までの負担となりますので、限度額適用認定証の申請は必要ありません。

お問い合わせ先等

TEL 086 - 226 - 7606(福利課給付班直通)
FAX 086‐223‐5517(福利課専用)(付紙不要)
郵送 〒700 - 8570 岡山市北区内山下2-5-7(福利課給付班宛)